請您填上郵編,地址。我們 將從郵局給您寄去詳复和有關資料,謝謝!

1、您可用特快專遞或傳真向本科提供病人患處的處彩色照片,并寫清楚患者年齡,有無高血壓及其它并發症。
2、我們接到您提供的資料后,并与您聯系(或您直接打電話詢問),同時建立檔案。您接到我們的回信后,請通過郵局將購藥款匯來,并用正楷詳細填寫收件人的姓名、地址,還需在附言欄寫明病歷號即可。
3、我們接到匯款的當天就將藥品寄出,因路途遠近不同,一般7-20天便可收到藥品(特快專遞3-7)天;如超過一個月仍未收到藥品,請速与我科聯系。
4、到我院來診后的患者,第二個療程郵購藥后,并把服藥后的反應,現在的症狀及病歷本一并寄來(用后即寄回),以便根据病情用藥。  

姓名:        性別:女      年齡:
職業:       民族:      
婚否:否      通信地址:
郵編:     聯系方式:   
聯系人E-mail:
現症狀及主要表現:
發病部位   發病時間 心臟
血壓    血、尿糖    經常服用何藥
患肢:寒   現在症狀
患肢:腫脹  萎縮    患肢膚色   有無潰瘍
潰瘍部位   疼或劇疼否    何時手術過
曾用何藥  現在服用何藥物
有無其它病史
備注:
      

                                發信人

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